Therapie von Blasendauerkatheter- Problemen

Übersicht

Mit der zunehmenden Häufigkeit von geriatrischen Patienten haben Probleme um Langzeit-Blasendauerkatheter an Bedeutung gewonnen. Bei jüngeren Patienten werden Dauerkatheter nur noch selten verwendet. Dauerkatheter, die nur für begrenzte Zeit -- z.B. postoperativ oder zur intensivmedizinischen Überwachung -- eingelegt werden, verursachen andere Probleme. Die folgenden Ausführungen beziehen sich daher nur auf die langfristige Anwendung von Dauerkathetern.

Wegen der möglichen Komplikationen wie lokalen oder systemischen Infekten, Steinleiden, Niereninsuffizienz, Urethrastriktur und Penisnekrose ist der Dauerkatheter wenn immer möglich zu vermeiden.

Bei Harninkontinenz gelingt es oft, mit Toiletten- und Blasentraining, gezieltem Einsatz von medikamentösen oder chirurgischen Therapien und Gebrauch des richtigen Auffangsystems (z.B. Windeln) den Dauerkatheter zu vermeiden. In einer geriatrischen Klinik konnte so die Anzahl der Katheterträger um 60% reduziert werden.(1) Es bleiben aber Patienten, bei denen auf eine Langzeitkatheterisierung nicht verzichtet werden kann.(2) Bei diesen müssen und können Komplikationen durch optimale allgemeine und medikamentöse Massnahmen vermindert werden. Die drei hauptsächlichsten Probleme sind Infektionen, Blockierungen und Undichtigkeit des Katheters.(3)

Infektionen

Trotz den heute verwendeten geschlossenen Drainagesystemen kann nicht vermieden werden, dass spätestens etwa vier Wochen nach Einlegen eines Dauerkatheters eine signifikante Bakteriurie auftritt.(3) Bakterien können nicht nur durch das Katheterlumen, sondern auch ausserhalb des Katheters durch die Urethra in die Blase gelangen.(4) Die klinische Bedeutung der zu Beginn meist asymptomatischen Bakteriurie beruht auf den möglichen Komplikationen (aufsteigender Harnwegsinfekt, Urosepsis).

Die prophylaktische Verabreichung von «Harnwegsdesinfizientien » oder Antibiotika per os ist wiederholt für Patienten mit Dauerkatheter empfohlen worden. Nach heutigem Wissen ist eine solche Prophylaxe nutzlos oder sogar gefährlich:
Aus Methenamin, einer systemisch unwirksamen Substanz, entsteht im Urin (falls der pH-Wert unter 6 liegt) antibakteriell wirksames Formaldehyd.(5) Obwohl die verfügbaren Präparate (Methenaminmandelat = Mandelamine ®; Methenaminhippurat = Hiprex®) den Urin ansäuern sollten, wird der erforderliche pH-Wert oft nicht erreicht. Nach den vorliegenden (unkontrollierten) Studien konnte die Bakteriurie bei Patienten mit Dauerkatheter jedenfalls nicht beeinflusst werden.(5)

Gleiches gilt für die prophylaktische Verabreichung von Antibiotika. In einer kontrollierten Studie an 35 Patienten mit Dauerkatheter wurde die Gabe von Cefalexin (Ceporex ®, Kefexin®, Keflex®) bei asymptomatischer Bakteriurie mit empfindlichen Bakterien geprüft. Die mit dem Antibiotikum behandelten Patienten hatten gleich oft febrile Komplikationen und Katheterblockierungen wie die Kontrollpatienten, wiesen jedoch häufiger cefalexinresistente Bakterien auf.(6) In einem amerikanischen Pflegeheim, in dem routinemässig Antibiotika bei asymptomatischer Bakteriurie verwendet wurden, fanden sich im Urin von Patienten mit Dauerkatheter häufiger multiresistente E.coli und Proteus sp. als in bakteriologischen Proben aus den umliegenden Spitälern. Diese Keime fanden sich dann auch bei Septikämien und ergaben therapeutische Probleme. (7) Besonders schwerwiegend ist die epidemiologisch belegte Tatsache, dass solche resistente Urinkeime von Dauerkatheterträgern innerhalb einzelner Institutionen auf andere Patienten übertragen werden.(8)

Auch Blaseninstillationen mit antiseptischen oder antibiotikahaltigen Lösungen bringen keinen Nutzen:

Häufig werden Chlorhexidin-Lösungen (Chlorhexidin 0,02%, gebrauchsfertig als Chlorohex-U® oder Uro-Tainer ® Chlorhexidin) zu Blaseninstillationen verwendet. In einer kontrollierten Studie wurde diese Lösung während drei Wochen zweimal täglich während jeweils einer Stunde in der Blase belassen. Bei keinem der 52 untersuchten Patienten mit Dauerkatheter trat eine Reduktion der Keimzahl unter 105 auf. Als einziger Unterschied fand sich eine unerwünschte Zunahme von Proteus sp. bei den mit Chlorhexidin gegenüber den mit physiologischer Kochsalzlösung behandelten Patienten.(9) Die Chlorhexidinlösung kann auch zu einer Reizung der Blasenschleimhaut führen.(10) Über Rivanol® (Aethacridin. lactic. sol. 0,1%) liegen keine Studien vor.

Verschiedene Kombinationen von Antibiotika und/oder Sulfonamiden sind als Markenpräparate erhältlich, z.B. Neomycin-Sulfamethizol (Uro-Beniktol®), Neomycin- Sulfacarbamid (Cysto-Myacyne O.W.G.®), Polymyxin BBacitracin- Neomycin (Polybactrin solubile®). In einer randomisierten Studie wurde bei Katheterträgern mit täglichen Blaseninstillationen einer Neomycin-Polymyxin BLösung die Bakteriurie nicht beeinflusst, es traten jedoch häufiger resistente Streptokokken und Candida sp. als bei den Kontrollpatienten auf.(11)

Sinnvoll ist dagegen der systemische Einsatz von Antibiotika, wenn eine symptomatische Harnwegsinfektion vorliegt. Die Wahl des richtigen Antibiotikums ist infolge der häufig multiresistenten gramnegativen Bakterien schwierig. Zudem wechselt die Urinflora rasch; bereits nach zwei Wochen muss jeweils wieder mit anderen Keimen gerechnet werden.(12) Damit mit einer möglichst resistenzgerechten Therapie empirisch begonnen werden kann, sollte in Institutionen regelmässig die jeweilige Resistenzlage der vorhandenen Urinkeime überwacht werden. Bei Dauerkatheterträgern mit septischen Temperaturen sollte immer neben einer Urinkultur auch eine Blutkultur angelegt werden. Die Blutkultur kann in über 50% ein positives Ergebnis zeitigen und ist oft die einzige Untersuchung, welche es erlaubt, den für die Urosepsis verantwortlichen Keim zu identifizieren.(13)

Da die mit einem Katheterwechsel verbundenen Manipulationen zu Verletzungen der Schleimhaut führen und damit Anlass zu symptomatischen Infektionen geben können, sollte der Entscheid zum Katheterwechsel individuell und nicht routinemässig getroffen werden.

Katheterblockierungen

Auch Katheterblockierungen begünstigen das Auftreten infektiöser Komplikationen. Meistens ist Mukus oder ausgefälltes Kalziumammoniumphosphat (Struvit) für Katheterblockierungen verantwortlich.14 Besonders rasch bildet sich Struvit in alkalischem Urin, eine Voraussetzung, die bei Dauerkatheterträgern oft erfüllt ist. Bei diesen Patienten findet sich im Urin häufig das bakterielle Enzym Urease, welches bei Proteus sp., aber auch bei Pseudomonas-, Providentia- und Straphylococcus-Arten vorkommt. Die Urease spaltet Harnstoff zu Ammoniak und bewirkt dadurch eine pH-Erhöhung des Urins. Neben der Alkalinität begünstigen auch eine erhöhte Urin-Konzentration von Kalzium, Proteinen und Muzin die Katheter- Inkrustierung.
Zur differenzierten Behandlung von Dauerkatheterträgern kann zwischen Patienten mit starker Blockierungstendenz («Blockers») und solchen mit geringer Blockierungstendenz («Non-Blockers») unterschieden werden.(15) Blockers haben häufig nach 7 bis 10 Tagen einen durch Inkrustierungen schlecht oder nicht mehr funktionierenden Katheter, während Non-Blockers auch nach Wochen kaum Inkrustierungen aufweisen. Für diese Unterscheidung muss bei jedem Patienten der Katheter nach der Entnahme genau beurteilt werden. Neben der makroskopischen Beurteilung der aufgeschnittenen Katheterspitze kann die Funktionstüchtigkeit des Katheters quantitativ auf einfache Art bestimmt werden. Dazu wird eine Spritze mit 50 ml Wasser offen an den Katheter angeschlossen und anschliessend die Zeit gemessen, die das Wasser benötigt, um allein durch die Schwerkraft durch den Katheter zu gelangen.(15)
Bei Patienten mit Katheterblockierungen ist ein häufiger Wechsel des Katheters wichtig. Bezüglich Kathetermaterial ist der Latex-Katheter bei Non-Blockers wahrscheinlich dem viel teureren Silikonkatheter ebenbürtig.(15) Patienten mit Blockierungstendenz bilden dagegen mit Silikonkathetern weniger oft Inkrustierungen. Dies beruht auf dem besser gewebeverträglichen Kathetermaterial und auf der grösseren inneren Öffnung des Silikonkatheters.(15) Über neuere Katheter aus einer Mischung von Silikon und Latex («silicone elastomer coated»), welche in einer mittleren Preislage erhältlich sind, liegen noch wenig Daten vor.
Die wichtigste Massnahme zur Verhinderung von Inkrustierungen ist eine reichliche Flüssigkeitszufuhr, die der «inneren Spülung» des Katheters dient. In einem schwächer konzentrierten Urin kommt es weniger zur Ausfällung von Salzen.
Weniger eindeutig wird der Nutzen von mechanischen Blasenspülungen und von Massnahmen zur Ansäuerung des Urins beurteilt. Es ist erstaunlich, wie wenig verlässliche Unterlagen zu dieser Frage vorliegen:
Die mechanische Spülung der Blase kann mit physiologischer Kochsalzlösung oder gewöhnlichem Wasser erfolgen, wobei wiederholt Portionen von etwa 30 ml in die Blase instilliert werden. Ein Nutzen einer solchen Spülung ist bisher nicht in kontrollierten Studien nachgewiesen worden.
Instillationen von sauren Lösungen (z.B. der als Suby GLösung bekannten Kombination von Zitronensäure-Monohydrat, Magnesiumoxyd und Natriumbikarbonat) sollen ebenfalls der Prophylaxe und Auflösung von Inkrustierungen dienen. Eine kleine Studie (bei 10 Patienten mit häufigen Katheterblockierungen) hat zeigen können, dass bei zweimal täglicher Instillation dieser Lösung weniger Blockierungen auftreten als ohne Instillationen. (16) Diese Instillationen können aber zu einer schmerzhaften Irritation der Blasenschleimhaut oder zu Blasenspasmen führen.
Das Konzept der Urinansäuerung mit oral verabreichten Medikamenten erscheint zwar sinnvoll; die Wirksamkeit dieser Methode ist jedoch nie in klinischen Studien nachgewiesen worden. Zur Ansäuerung werden unter anderem Ammoniumchlorid, Phosphorsäure (dreiprozentig, in Phosoforme®-Tropfen) und die Aminosäure L-Methionin empfohlen.(17) Bei Patienten mit Blasenkatheter kann die Urinansäuerung problematisch sein, da nicht-eliminierbare Bakterien mit Ureaseaktivität den Urin alkalisch halten können. Alle Medikamente zur Urinansäuerung sind bei Niereninsuffizienz wegen der Gefahr einer metabolischen Azidose streng kontraindiziert.

Undichtigkeit des Katheters

Eine Undichtigkeit -- Austritt von Urin durch die Urethra ausserhalb des Katheters -- kann auf eine Katheterblockierung oder andere lokale Ursachen (einen Blasenstein oder einen zu stark oder zu wenig gefüllten Katheterballon) zurückzuführen sein. Oft beruht die Undichtigkeit auch auf einem zu dicken Katheter. Geeignete Katheter haben eine Dimension von höchstens F16 (F1 bzw. 1 Charrière entspricht einem äusseren Katheterdurchmesser von 0,33 mm), da Katheter mit grossem Durchmesser infolge stärkerer Gewebereizung häufiger undicht sind.
Eine weitere Ursache von Undichtigkeit sind nicht-inhibierte Blasenkontraktionen, die vor allem bei neurologischen Grundleiden auftreten. In diesen Fällen kann eine medikamentöse Behandlung mit einem Spasmolytikum sinnvoll sein. Wichtig ist dabei, dass vorher die oben erwähnten anderen Ursachen einer Undichtigkeit ausgeschlossen werden. Emepronium (Cetiprin®, 3mal 200 mg/Tag) und Propanthelinbromid (Pro-Banthine®, 3mal 15 mg/Tag) führen über eine anticholinergische Wirkung zur Hemmung der Detrusoraktivität. Flavoxat (Urispas®, 3mal 200 mg/Tag) ist ein direkt am glatten Muskel angreifendes Spasmolytikum und vermindert ebenfalls die Detrusoraktivität.(18) Bei vielen anderen zur Spasmolyse der unteren Harnwege empfohlenen Arzneimittel handelt es sich um Kombinationspräparate, in denen oft auch Analgetika enthalten sind.
Oft wird empfohlen, den Katheter tagsüber in zwei- bis dreistündlichen Intervallen abzuklemmen.(2) Dies soll der Prophylaxe einer Schrumpfblase und der Prävention von Blasenschleimhaut-Erosionen durch die Katheterspitze dienen. Kontrollierte Studien zum Nutzen dieser Massnahme liegen nicht vor.

Schlussfolgerungen

Zur Prophylaxe und Therapie von Blasendauerkatheter-Problemen eignen sich in erster Linie nicht-medikamentöse Massnahmen, siehe Tabelle 1.

Die prophylaktische Anwendung von systemischen oder lokalen antimikrobiellen Medikamenten führt nie zur Keimelimination, sondern nur zur Keimselektion. Die daraus resultierenden resistenten Mikroorganismen können für den betroffenen Patienten später therapeutische Probleme bringen und gefährden wegen der Übertragungsgefahr auch andere Personen. Antibiotika sollten deshalb nur bei symptomatischen Infektionen eingesetzt werden.

Patienten mit einer Neigung zur Inkrustierung und Katheterblockierung sollten frühzeitig identifiziert werden, indem der klinische Verlauf beobachtet und ein herausgenommener Katheter genau geprüft wird. Patienten mit einer starken Tendenz zur Katheterblockierung (Blockers) benötigen einen häufigen Katheterwechsel und sollten statt gewöhnlichen Gummikathetern silikonhaltige Katheter erhalten. Ob weitere Massnahmen (Blasenspülungen, Ansäuerung des Urins) einen zusätzlichen Nutzen bringen, ist nicht gesichert. Im Einzelfall können diese Verfahren in Betracht gezogen werden; dabei sind die subjektive Verträglichkeit, die pflegerischen Möglichkeiten und die Kosten zu berücksichtigen. Längerfristig sind sie nur dann sinnvoll, wenn sich ein klinischer Erfolg nachweisen lässt.

Die Katheter-Undichtigkeit erfordert gelegentlich ergänzend eine medikamentöse (spasmolytische) Therapie. Diese ist insbesondere dann indiziert, wenn bereits eine Detrusorinstabilität vorbesteht.

Kommentare

Zum Fragenkomplex «Probleme mit Blasendauerkathetern» assoziiert der Arzt an erster Stelle die Obstruktion sowie die Undichtigkeit. Er versucht, diese Symptome pathophysiologisch mit der Frage nach dem zugrundeliegenden Infekt zu erklären und zu verstehen. Die Schwierigkeiten in der Diagnostik des Infektes beim Dauerkatheterträger liegen darin, dass die Bakteriurie als Infektkriterium nicht verwertbar ist. Wesentlich ist der Nachweis der Läsion bzw. des Durchbruches der Mukosaschranke. Dies ergibt sich aus der Anamnese mit Hinweisen auf Manipulation, Dysuriesymptomen und allgemein-klinischen Symptomen sowie aus den Urinbefunden (entweder >30 Leukozyten und >10 Erythrozyten oder >10 Leukozyten und >30 Erythrozyten pro Gesichtsfeld sowie eventuell zusätzlich alkalisches pH).(19) Wird eine Infekttherapie zum ersten Mal durchgeführt, so kann sie wohl mit gutem Gewissen ohne Resistenzprüfung mit einem gängigen Antibiotikum (Sulfamethoxazol-Trimethoprim = Bactrim® u.a.; Amoxicillin-Clavulansäure = Augmentin®; Norfloxacin = Noroxin®) erfolgen. Bei Misslingen oder allfälligem Auftreten von klinischen Komplikationen ist die Keimbestimmung mit Resistenzprüfung angezeigt.
Ch. Chappuis

Die Frage nach dem Nutzen eines intermittierenden Abklemmens des Katheters wird offensichtlich kontrovers beurteilt. Es ist bedauerlich, dass sich kaum eine Arbeit kritisch mit diesem Problem auseinandergesetzt hat. Sicher besteht auch die Gefahr von Blasenüberdehnungen, wenn gelegentlich vergessen wird, dass der Katheter abgeklemmt worden ist. In Übereinstimmung mit mehreren anderen Kliniken verzichten wir deshalb auf diese Massnahme.
Offen bleibt auch die Frage nach allfälligen Vorteilen der Ansäuerung des Urins bei Patienten, die zu Katheterblockierungen neigen. Wie der Autor ausführt, lassen sich aus der Literatur keine eindeutigen Schlüsse ziehen. Die Instillation von ansäuernden Lösungen ist wie jede andere Intervention an der Harnröhre und an der Blase mit einem gewissen Risiko der Schleimhautläsion verbunden. Es wäre deshalb dringend erwünscht, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis dieser Massnahme genauer geklärt würde.
H.P. Rentsch

Wichtiger als sämtliche Blasenspülungen ist mit Sicherheit die genügende Diurese, auf die nicht genug hingewiesen werden kann. Zusammen mit der Wahl des richtigen Katheters und einem adäquaten Katheterwechsel sollte es in jedem Falle gelingen, den oder die Dauerkatheterträger(in) beschwerdefrei zu halten. Ergänzend noch zwei Hinweise:
Sehr wichtig ist bei Männern die oft mehrmals täglich notwendige, sorgfältige Meatuspflege. Inkrustiertes Urethralsekret muss entfernt werden, um eine Sekretstauung in der Urethra (und ihre eventuellen Folgen wie Urethritiden, Strikturen oder aszendierende Infekte) zu vermeiden. Bei Langzeit- Dauerkatheterträgern sollte man auch nicht zögern, störende Phimosen durch Zirkumzision zu sanieren.
Bei Langzeit-Dauerkatheter-Patienten in Pflegeheimen ist die häufigste Ursache von «undichten» Kathetern eine nicht inhibierte, d.h. instabile Blase. Diese kann grundsätzlich bei jedem Patienten auftreten, dessen Blase dauernd via Katheter offen an einen Urinbeutel abgeleitet wird. Unter dieser offenen Ableitung stellt sich bei der unvermeidlichen bakteriellen Besiedelung der Blase stets eine funktionell eingeschränkte Blasenkapazität ein, die oft genug in eine nicht mehr rehabilitierbare Schrumpfblase ausmündet. Wichtiger als die medikamentöse Behandlung ist deshalb die Erhaltung einer funktionellen Blasenkapazität durch regelmässiges Blasentraining bzw. Abstöpseln des Katheters. Dieses oft vernachlässigte Blasentraining ist mit reichlich pflegerischer Mehrarbeit verbunden, welche sich aber letzlich zum Wohle sowohl des Pflegepersonals als auch des Patienten auswirkt.
A. Schoenenberger

Literatur

  1. 1) F. Huber: Hospitalis 10: 604, 1985
  2. 2) B.G. Ferrie et al.: Br. Med. J. 2: 1046, 1979
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  19. 19) W.O. Seiler und H.B. Stähelin: Verhandlungsbericht Schweiz. Gesellschaft für Gerontologie 1983, p. 153

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Therapie von Blasendauerkatheter- Problemen (28. Januar 1988)
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